Kompass Pneumologie
Akute Bauchschmerzen bei einem Lungentransplantat-Empfänger
Blickdiagnose
Ein 49-jähriger Mann wurde zur Untersuchung einer abdominalen Masse im rechten oberen Quadranten in das Krankenhaus eingeliefert. Dieser Patient hatte vor 5 Jahren eine Doppellungentransplantation wegen eines Emphysems im Endstadium erhalten. Die Nachbeobachtung seither war unauffällig, obwohl er eine fortschreitende Niereninsuffizienz entwickelte, die vermutlich auf die Einnahme von Cyclosporin zurückzuführen war. Das immunsuppressive Regime bestand auch aus Azathioprin und Prednison. Seine Lungenfunktion war ausgezeichnet. Sechs Monate vor der Einweisung begann er über Müdigkeit und später über einen dumpfen Schmerz im rechten Oberbauch zu klagen. Bei der Ultraschalluntersuchung zeigte sich eine vergrößerte Leber mit mehreren Knötchen. Eine Biopsie ergab eine monoklonale Proliferation von EBV-positiven Lymphozyten, was der Diagnose einer lymphoproliferativen Posttransplantationskrankheit (posttransplantation lymphoproliferative disease, PTLD) entsprach. Das Staging, einschließlich einer Knochenmarkspunktion und einer Computertomographie des Brustkorbs und des Abdomens, ergab keine weiteren Anomalien. Es gibt keinen Konsens über die Behandlung von PTLD, aber es wurde beschlossen, mit einer Chemotherapie zu beginnen, die aus zweiwöchentlichen Behandlungen mit Cyclophosphamid, Vincristin, Adriamycin und Prednison bestand. Zwischen den Chemotherapien wurde Prednison in einer Dosierung von 30 mg/Tag fortgesetzt. Alle anderen immunsuppressiven Mittel wurden abgesetzt. Der Patient sprach gut an, die Schmerzen nahmen rasch ab und die Lebergröße nahm bei der Palpation deutlich ab. Aufgrund der sich verschlechternden Nierenfunktion und der mit der Chemotherapie verbundenen Flüssigkeitsbelastung war jedoch eine Hämodialyse erforderlich. Nach der zweiten Chemotherapie wurde er neutropenisch und klagte plötzlich über starke, nagende und diffuse Bauchschmerzen. Übelkeit, Erbrechen, Durchfall oder Fieber traten nicht auf. Bei der körperlichen Untersuchung des Abdomens zeigte sich eine normale Peristaltik, aber bei der Palpation war es stark empfindlich mit Anzeichen einer Peritonealentzündung. Eine Röntgenaufnahme des Abdomens (Abb. 1) zeigte intraperitoneal keine freie Luft, aber ein röntgendichtes Corpus alienum im rechten unteren Quadranten.
Abb. 1. Eine Röntgenaufnahme des Abdomens zeigt den röntgendichten Fremdkörper im rechten unteren Quadranten.
Wie lautet Ihre Diagnose?
Welche Diagnose sollte als mögliche Ursache für das akute Abdomen bei diesem immungeschwächten Patienten in Betracht gezogen werden?
Übersetzung aus Respiration. 1999;66:179–181.
Diagnose: Akute Appendizitis bei Vorhandensein einer Stecknadel
Abb. 2. Der Kopf der Nadel ist im entfernten Blinddarm zu sehen (Pfeil).
Abb. 3. Bei der Präparation ist der Stift deutlich sichtbar (Pfeil).
Es wurde eine Notfall-Laparotomie durchgeführt. Bei der Untersuchung wurde ein entzündeter Blinddarm mit einem gelben Exsudat in der freien Bauchhöhle festgestellt. Der Blinddarm wurde anschließend entfernt und es zeigte sich, dass er eine Nadel enthielt (Abb. 2, 3). Die Patientin wurde einen Tag postoperativ wieder auf die Allgemeinstation verlegt und erholte sich erstaunlich schnell von der Operation.
Die Lungentransplantation hat sich zu einer anerkannten Behandlungsmethode für Lungenkrankheiten im Endstadium entwickelt [1]. Da die Empfänger von Lungentransplantaten in der Regel länger überleben, treten immer mehr nicht pulmonale, nicht infektiöse Komplikationen auf, wie bei unserem Patienten deutlich zu sehen war. Bauchschmerzen bei einem Lungentransplantatempfänger, der wegen einer malignen lymphoproliferativen Erkrankung behandelt wird und eine Hämodialyse erhält, können durch die zugrundeliegenden Erkrankungen, die verabreichten Medikamente oder in einigen Fällen auch durch eine nicht damit zusammenhängende Erkrankung verursacht werden.
Abdominalbeschwerden sind nach einer Lungen-, Herz-Lungen- oder Herztransplantation häufig. Die gemeldeten Inzidenzen gastrointestinaler Komplikationen schwanken zwischen 9,5 und 42 % [2–5]. Gastrointestinale Komplikationen nach einer Lungen- oder Herz-Lungen-Transplantation lassen sich in Frühkomplikationen, die innerhalb von 30 Tagen nach der Operation auftreten, und Spätkomplikationen unterteilen. Zu den am häufigsten berichteten Frühkomplikationen gehört die Gastroparese, die in einer Serie bei über 20% der Lungen- oder Herz-Lungen-Empfänger auftrat und ein Risikofaktor für die spätere Entwicklung eines Bronchiolitis obliterans-Syndroms sein kann, das möglicherweise auf eine (Mikro-)Aspiration zurückzuführen ist [2]. Ein längerer Ileus trat bei 5,3% der Patienten nach einer Lungentransplantation auf [3, 4], aber es wurde auch über ernstere Komplikationen wie Pankreatitis und Magengeschwüre berichtet, wenn auch mit geringerer Inzidenz. In einer großen Serie von 131 Herz- und Herz-Lungen-Transplantat-Empfängern wurde berichtet, dass zu den häufiger auftretenden abdominalen Spätkomplikationen eine Cholezystitis bei 5 Patienten, ein perforiertes peptisches Ulkus bei 4 Patienten und ein perforiertes Sigmadivertikel bei weiteren 4 Patienten gehörten [5]. Obwohl die Divertikel- und Kolonperforation eine Komplikation ist, die bei 2% der Herztransplantatempfänger auftritt [3, 4], ist ihre Häufigkeit nach einer Lungentransplantation nicht genau bekannt. Fenton und Cicale [6] berichteten über eine Inzidenz von 8,6% der Sigmadivertikelperforation, die alle in der frühen Posttransplantationsphase auftraten. Beaver et al. [7] berichteten über eine Inzidenz der Kolonperforation von 6,7% nach Lungentransplantation, was mit einer Inzidenz von 5,3% in einer Serie von Smith et al. [5] übereinstimmt.
Obwohl die Einnahme von Steroiden häufig mit Magengeschwüren und deren Komplikationen in Verbindung gebracht wird, konnte in zwei Meta-Analysen kein Zusammenhang nachgewiesen werden [8, 9]. Die Verwendung von Prednison wird auch mit der Pathogenese der Kolondivertikelperforation in Verbindung gebracht, insbesondere wenn es als hochdosierte Pulstherapie verabreicht wird [6, 7, 10]. Auch kann ein Zusammenhang zwischen der Verwendung von Kortikosteroiden und Pankreatitis bestehen, obwohl der Zusammenhang zwischen Pankreatitis und Azathioprin stärker zu sein scheint [11–13]. Schließlich können Cyclosporin und Kortikosteroide zu einer Cholelithiasis beitragen [14].
Bei Empfängern solider Organe besteht ein Risiko für opportunistische Infektionen. Insbesondere das Zytomegalievirus ist als eine wichtige Ursache für gastrointestinale Komplikationen anerkannt, die meist in der frühen postoperativen Phase auftreten. Es wurde berichtet, dass gastrointestinale Erkrankungen mit einer Inzidenz von 9,9 % bei 101 Empfängern von Herz- und Herz-Lungen-Transplantaten die wichtigste Manifestation einer Cytomegalovirus-Infektion waren [15]. Das Spektrum der Erkrankungen umfasste Gastritis, peptische Ulzerationen, Kolonperforation und gastrointestinale Blutungen.
Eine PTLD entwickelt sich bei 5–10% der Lungentransplantat-Empfänger. Die häufigste Lokalisation ist das Allotransplantat, aber auch eine gastrointestinale Beteiligung ist häufig und wurde bei bis zu 24% der Empfänger von Festkörpertransplantaten mit PTLD berichtet [16, 17]. Die Patienten können sich mit Bauchschmerzen, gastrointestinalen Blutungen, Obstruktion und Darmperforation vorstellen.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Empfänger von Lungentransplantaten aufgrund verschiedener Faktoren, wie bereits erwähnt, ein hohes Risiko für abdominale Komplikationen aufweisen. Die meisten Autoren sind sich einig, dass ein hoher Verdachtsindex, ein aggressives Work-up und eine niedrige Schwelle für eine Laparotomie notwendig sind, da der immunsupprimierte Patient oft nicht die klassischen Anzeichen und Symptome einer drohenden abdominalen Katastrophe aufweist [3, 4, 6, 7, 14]. Darüber hinaus wird die Laparotomie, wie bei unserem Patienten, im Allgemeinen gut vertragen [6], insbesondere wenn keine Verzögerung eintritt [7]. Wir sind der Meinung, dass unser Patient, obwohl die seltene Ursache der gastrointestinalen Komplikation schnell ersichtlich war, ein hervorragendes Beispiel für die große Bandbreite differentialdiagnostischer Überlegungen bei Langzeitüberlebenden nach einer Lungentransplantation ist.
Literatur
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Übersetzung aus van den Berg JW, Verschuuren EA, Ouwens JP, Rottier C, Koëter GH, de Boer WJ, van der Bij W: Acute abdominal pain in a lung transplant recipient. Diagnosis: Acute appendicitis in the presence of a pin. Respiration. 1999;66(2):179–181.
