Kompass Neumología
‹Mi médico me dijo que mi radiografía de tórax no era normal ...›
Diagnóstico visual
Una mujer blanca de 43 años fue remitida para evaluación de una radiografía de tórax que mostraba sombras reticulonodulares en las zonas pulmonares medias (Fig. 1). La paciente se quejaba de tos no-productiva y disnea leve de esfuerzo. También notó artralgias crecientes y sudores profusos ocasionales durante un año. No reportó pérdida de peso. Se había sometido a histerectomía transabdominal y a una salpingooforectomía bilateral por endometriosis seis años antes de la presentación. Había fumado un paquete de cigarrillos al día durante 25 años. Era enfermera titulada, empleada de tiempo parcial por un cirujano oral. Refirió que su madre había muerto años antes de un carcinoma broncogénico.
En la exploración física, las constantes vitales eran: temperatura 36.5 °C; pulso 76 latidos/min; frecuencia respiratoria 16/min, y PA 90/70 mm Hg. Se encontraba en buen estado de nutrición. No presentaba linfadenopatía cervical, axilar ni inguinal. El examen de los pulmones reveló ruidos respiratorios claros sin respiración dificultosa. Los exámenes cardiaco y abdominal eran normales. El examen de las extremidades no reveló edema, hipocratismo ni cianosis.
Con respecto a la fórmula blanca, se encontraron 12.2 células/ml, con un recuento diferencial normal. El anticuerpo anti-ADN de doble cadena fue negativo, y el anticuerpo antinuclear fue positivo a 1:160, con patrón moteado. La velocidad de eritrosedimentación fue 26 mm/h, y el nivel de enzima convertidora de angiotensina se encontró dentro de los límites normales. La prueba cutánea de la tuberculina fue negativa. La gasometría arterial obtenida en condiciones de aire ambiente en reposo mostró valores normales de oxigenación y base ácida. Había una hipoxemia leve, con acidosis respiratoria aguda tras 3 min (50 W) de ejercicio: pH, 7.34; PCO2, 47; PO2, 68. Las pruebas iniciales de función pulmonar revelaron una obstrucción leve del flujo aéreo con una capacidad de difusión ligeramente reducida.
Antes de ser remitida, la paciente se había sometido a una broncoscopia con fibra óptica que no mostró lesiones endobronquiales. Las biopsias por cepillado y los lavados tomados del lóbulo superior derecho no revelaron células malignas y raras células bronquiales benignas. Los intentos de biopsias transbronquiales revelaron mucosa endobronquial con membrana basal engrosada, compatible con bronquitis crónica. Una TC torácica obtenida tras la broncoscopia reveló múltiples nódulos mal definidos en zonas pulmonares medias y superiores, junto con linfadenopatía paratraqueal, hiliar y subcarinal (Fig. 2).
Fig. 1. Radiografía posteroanterior de tórax que muestra un patrón intersticial reticulonodular en toda la zona media y superior de ambos pulmones.
Fig. 2. TC torácica con contraste (ventanas pulmonares), que revela densidades nodulares y lineales mal definidas, con predominio bilateral en los lóbulos medio y superior. Obsérvese la preservación de las zonas pulmonares inferiores (abajo).
¿Cuál es su diagnóstico?
Traducción de Respiration 2003;70:224–228.
Diagnóstico: Histiocitosis pulmonar de células de Langerhans
Una biopsia toracoscópica asistida por video del lóbulo medio derecho mostró focos granulomatosos estelados de fibrosis intersticial y grupos de células de Langerhans (CL) dentro de lesiones fibrosas (Fig. 3, vista de gran aumento). Las CL presentaron una tinción inmunocitoquímica fuertemente positiva para el antígeno CD1a (Fig. 4).
Fig. 3. Micrografía de biopsia pulmonar obtenida del lóbulo medio derecho que muestra grupos de células de Langerhans dentro de las lesiones fibrosas (gran aumento). Hematoxilina-eosina.
Fig. 4. Micrografía de tejido pulmonar que muestra tinción positiva para el antígeno CD1a en las células de Langerhans.
La histiocitosis de CL comprende un espectro de enfermedades caracterizadas por la proliferación monoclonal y la infiltración de órganos por CL. La histiocitosis pulmonar de CL (PLCH) en adultos afecta a sistemas orgánicos pulmonares y no-pulmonares.
Se desconocen la incidencia y la prevalencia de la enfermedad. No se conocen factores predisponentes genéticos, ocupacionales o geográficos. En la población pediátrica hay un ligero predominio masculino, pero informes recientes en adultos indican que no hay predominio de sexo o que hay una ligera preponderancia entre las mujeres [1]. El tabaquismo está fuertemente asociado con la PLCH en adultos (90% de los casos) [2].
Se han propuesto varias hipótesis para la patogénesis de la PLCH a partir de su asociación con el tabaquismo. Aguayo et al. [3] propusieron un vínculo con la activación de los macrófagos alveolares provocada por péptidos similares a la bombesina que surgen de las células neuroendocrinas de las vías respiratorias. La captación de antígenos del humo del cigarrillo por parte de las CL puede promover la expansión local de las poblaciones de linfocitos T, que posteriormente activan a los linfocitos B para secretar IgG y complejos inmunes que promueven la lesión pulmonar [2]. El hecho de que la PLCH se produzca en un porcentaje mínimo en la población de fumadores apunta a otros factores genéticos o ambientales que deben desempeñar un papel clave en su desarrollo [2].
Los niveles de confianza para el diagnóstico de la PLCH se basan en las clasificaciones recomendadas por el Grupo de Redacción de la Sociedad de Histiocitos. El diagnóstico presuntivo se sugiere mediante microscopía óptica, que muestra nódulos y granulomas eosinofílicos (es decir, eosinófilos rodeados de una reacción histiocítica). El diagnóstico se confirma mediante estudios inmunohistoquímicos con tinción positiva para la proteína S-100 y el antígeno CD1a [4]. Los clásicos gránulos de Birbeck (estructuras intracelulares pentalaminares en forma de bastón) en la microscopía electrónica dan mayor certeza al diagnóstico [2]. El resultado a largo plazo de la PLCH es la destrucción del parénquima pulmonar y la formación de «panales», caracterizada por la ampliación del espacio aéreo y la hiperinsuflación [2].
Veinticinco por ciento de los pacientes con PLCH pueden ser asintomáticos. Los síntomas más frecuentes son tos no-productiva, disnea de esfuerzo, hemoptisis (menos de 5% de los casos) y síntomas constitucionales como fiebre y pérdida de peso en 30% de los casos [5]. La disnea de esfuerzo y la disminución de la capacidad de esfuerzo en la PLCH avanzada son consecuencia de la hipertensión pulmonar derivada de la vasculopatía pulmonar proliferativa, un fenómeno independiente de la lesión en las vías respiratorias menores y del parénquima pulmonar [5]. Las anomalías de la función pulmonar con la PLCH dependen de la extensión de la afectación pulmonar, y van desde una obstrucción leve del flujo aéreo hasta características restrictivas y obstructivas mixtas. La reducción de la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) es una anomalía constante, presente en 60-90% de los casos, que se correlaciona bien con las limitaciones en el desempeño en el ejercicio [2].
Los estudios de imagen radiográfica revelan que la PLCH tiene una clara predilección por las zonas pulmonares media y superior, presentándose en distribuciones bilaterales algo simétricas con preservación de las bases pulmonares [2, 7]. La TC torácica de alta resolución es esencial para una mayor definición [8–11]. Una presentación radiográfica infrecuente de la PLCH es un nódulo pulmonar solitario, asintomático e incidental, sin enfermedad pulmonar intersticial [4, 12]. El neumotórax espontáneo se produce como presentación inicial en 10% de los casos [6].
Los abordajes diagnósticos se dirigen a descartar entidades con presentaciones clínicas y radiográficas similares. Una elevación significativa de CL positivas a la tinción CD1a de las células recuperadas en el líquido broncoalveolar (es decir, más de 5%) se considera diagnóstica en el contexto clínico apropiado [2]. La biopsia transbronquial tiene un rendimiento diagnóstico reportado de 10–40% [2]. Sin embargo, en muchos casos es necesaria la biopsia pulmonar abierta para el diagnóstico definitivo.
La base del tratamiento de la PLCH asociada con el tabaquismo es dejar de fumar [2, 13], lo que conduce a la estabilización clínica en la mayoría de los pacientes y a una mejoría radiográfica y fisiológica. La Fig. 5 y la Tabla 1 muestran los estudios de imagen de seguimiento y la función pulmonar 9 meses después de dejar de fumar en la paciente aquí presentada.
Fig. 5. Una TC torácica de seguimiento (obtenida 9 meses después del diagnóstico) muestra una resolución notable de los cambios reticulonodulares tras 9 meses de dejar de fumar. Las imágenes de alta resolución demuestran cambios intersticiales finos residuales.
Tabla 1. Resultados de PFP.
Referencias
- Malpas JS: Langerhans’ cell histiocytosis in adults. Hematol Oncol Clin North Am 1998; 12:259–268.
- Vassallo R, Ryu JH, Colby TV, et al.: Pulmonary Langerhans’ cell histiocytosis. N Engl J Med 2000;342:1969–1978.
- Aguayo SM, Kane MA, King TE, et al.: Increased levels of bombesin-like peptides in the lower respiratory tract of asymptomatic cigarette smokers (abstract). J Clin Invest 1989;84:1105.
- Aricò M, Egeler RM: Clinical aspects of Langerhans’ cell histiocytosis. Hematol Oncol Clin North Am 1998;12:247–258.
- Aubry MC, Wright JL, Myers JL: The pathology of smoking-related lung diseases. Clin Chest 2000;21:11–35.
- Fartoukh M, Humbert M, Capron F, et al.: Severe pulmonary hypertension in histiocytosis X (abstract). Am J Respir Crit Care Med 2000;161:216.
- Hartman TE: CT of cystic diseases of the lung. Radiol Clin North Am 2001;39:1231–1245.
- Brauner MW, Grenier P, Mouelhi MM, et al.: Pulmonary histiocytosis X: Evaluation with high resolution CT (abstract). Radiology 1989;172:255.
- Moore AD, Godwin JD, Muller NL, et al.: Pulmonary histiocytosis X: Comparison of radiographic and CT findings (abstract). Radiology 1989;172:249.
- 10. Brauner MW, Grenier P, Tijani K, et al.: Pulmonary Langerhans’ cell histiocytosis: evolution of lesions on CT scans (abstract). Radiology 1997;204:497.
- Bonelli FS, Hartman TE, Swensen SJ, et al.: Accuracy of high resolution CT in diagnosing lung diseases (abstract). Am J Roentgenol 1998;170:1507.
- Khoor A, Myers JL, Tazelaar HD, et al.: Pulmonary Langerhans’ cell histiocytosis presenting as a solitary nodule (abstract). Mayo Clin Proc 2001;76:209.
- Mogulkol N, Veral A, Bishop PW, et al.: Pulmonary Langerhans’ cell histiocytosis: Radiologic resolution following smoking cessation. Chest 1999;115:1452–1455.
- Areci RJ, Brenner MK, Pritchard J: Controversies and new approaches to treatment of Langerhans’ cell histiocytosis. Hematol Oncol Clin North Am 1998;12:339–357.
- Gadner H, Grois N, Arico M, et al.: A randomized trial of treatment for multisystem Langerhans’ cell histiocytosis (abstract). J Pediatr 2001;138:728.
- Delobbe A, Durieu J, Duhamel A, et al.: Determinants of survival in pulmonary Langerhans’ cell granulomatosis (histiocytosis X). Eur Respir J 1996;9:2002–2006.
- Egeler RM, Neglia JP, Pucetti DM, et al.: Association of Langerhans’ cell histiocytosis with malignant neoplasms. Cancer 1993;71:865–873.
- Bernstrand C: Pulmonary abnormalities at long-term follow-up of patients with Langerhans’ cell histiocytosis (abstract). Med Pediatr Oncol 2001;36:459.
- Vassallo R, Ryu JH, Schroeder DR, et al.: Clinical outcomes of pulmonary Langerhans’-cell histiocytosis in adults. N Engl J Med 2002;347:484–490.
Traducción de Mateo HE, Fowler AA: ‹My Doctor Said I Had an Abnormal Chest X-Ray ...›. Respiration. 2003;70:224–228.
